Les
perturbations de la vidange gastrique dans la maladie
de Parkinson pénalise l' absorption intestinale de la
Lévodopa et sont un facteur important de fluctuations
motrices sévères.
Optimiser la
régularité de l'absorption intestinale de la
Lévodopa en vue de réduire les périodes OFF et les
dyskinésies.
Deux patients
parkinsoniens de sexe masculin (âges respectifs: 63
ans, 65 ans; durées de maladie respectives: 23 ans,
12 ans) au stade des fluctuations motrices sévères,
étaient précédemment traités par apomorphine
sous-cutanée en continu à l'aide d'une pompe
portable, en association avec de la Lévodopa orale et
des agonistes de la dopamine.
En raison de la
durée prolongée du traitement par apomorphine
(respectivement 7 ans et 2 ans) et des effets
indésirables des traitements associés par voie orale
(fluctuations motrices persistantes et dyskinésies),
le traitement par Lévodopa intraduodénale a été
proposé en appliquant la procédure réglementaire:
obtention d'une autorisation temporaire d'utilisation
nominative auprès de l' A.F.S.S.A.P.S. et information
du patient en vue de son consentement éclairé.
La lévodopa-carbidopa est stabilisée
en suspension sous la forme d'un gel présenté en
cassette contenant 2g de lévodopa (DUODOPA, NEoPharma).
Le mode d'administration s'effectue dans un premier
temps par une sonde naso-duodénale en vue de tester
l'éfficacité du traitement pendant une période de 3
jours à 1 semaine (cf. fig. 1), puis dans un
deuxième temps par une sonde gastro-duodénale
percutanée placée par voie andoscopie, ce qui
constitue le dispositif durable (cf. fig. 2). La dose
administrée par jour est calculée à partir du
traitement antiparkinsonien antérieur en équivalent
de dose de lévodopa, la lévodopa intraduodénale
pouvant se substituer à l'ensemble des
autres traitements antiparkinsoniens.
La pompe portable (SIMS, Deltec,
U.S.A.: modèle CADD-Legacy Duodopa) est pourvue de
systèmes de réglage pour le débit horaire (pas
minimal de 0,1ml par heure, correspondant à 2mg par
heure de lévodopa), pour des administrations
supplémentaires (<< extra-doses >>) et
pour la dose initial du matin. Elle est pourvue
également d'une mémoire permettant de connaître le
total de la quantité administrée.
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fig.1
Etape initiale destinée à tester l'éfficacité
de
la DUODOPA avec une sonde nasoduodénale.
Notez la position de l'extrémité de la sonde
au-delà du pylore par le jeu du péristaltisme
gastrique |
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fig.2
Mise en place de la sonde gastroduodénale
percutanée par voie endoscopique.
Notez la présence, à l'intérieur du tube de
gastrostomie, de la sonde gastroduodénale.
L' étanchéité du dispositif doit être
surveillée.
Le patient peut porter une chemise adaptée
avec
une poche contenant la pompe
portable. |
Les deux patients ont vu leurs
fluctuations motrices sévères persistantes et leurs
dyskinésies très améliorées grâce aux réglages
très précis du débit horaire avec bénéfice
thérapeutique confirmé à plus de 3 mois. Chez le
premier patient la quantité totale en équivalent de
dose de lévodopa a été diminuée de 20%, tandis que
chez le deuxième patient la quantité totale a été
de 40%.
Les effets indésirables sont mineurs
et concernent essentiellement le dispositif de
gastrostomie qui doit être placé avec une
asepsie rigoureuse: la liaison entre le tube de
gastrostomie et le tube interne descendant dans le
duodénum doit être surveillée étroitement.
Ce nouvel outil d'administration
continue intraduodénale de lévodopa-carbidopa
(DUODOPA) a été précédemment développé depuis 10
ans en Suède (Nilsson D. et al. 2001): dans cette
étude 28 patients ont été rapportés avec un suivi
sur une période de 4 à 7 ans avec un bénéfice
substantiel sur les fluctuations motrices et une
stabilisation des cinétiques plasmatiquea (cf.
fig.3).
fig.3: A)
Cinétiques plasmatiques de lévodopa sur
plusieurs jours successifs chez un
même patient
(à gauche, lévodopa-carbidopa par voie orale;
à droite,
DUODOPA par voie introduodénale).
B) Profils pharmacodynamiques correspondants.
C) l'éfficacité clinique se confirme au long
cours(d'après Nilsson et al. 2001).
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Nilsson D.,
Nyholm D. & Aquilonius S.M. Duodenal levodopa
infusion in Parkinson's disease: Long-terme experience.
Acta Neurol. Scand. 2001; 104: 343-348
Les auteurs
remercient pour leur soutien technique C.
Chantry (Orphan Europe) et M. Sattler (NeoPharma).
Monde
Franco Parkinson 
